LES IPA LIBERALES SONT ELLES UNE « SOLUTION » A L’EFFONDREMENT DU SYSTEME DU SOIN ET A LA REPARTITION INEGALE D’ACCES AUX SOINS ?
En 1970 Pierre Cardin a créé une ligne de vêtements pour infirmières. Jugés trop « futuristes », ces magnifiques chapeaux et jupettes n’ont pas été retenus. Pourtant ces drôles de dames ont fait la une d’un grand magazine de l’époque : Vogue. Nous sommes désormais bien loin de susciter autant de passions « grâce » à l’évolution d’une société où « tout est dû » et une sur-consommation de la santé délétère pour tout à chacun. A ce sujet, un journaliste, Mr P. Pujol écrit un livre en 2018 « Marseille 2040, le jour où notre système de santé craquera ». Les promesses en e-santé sont telles qu’il décrit des livraisons de médicaments par drones, des patients suivis par implants, des chirurgies robotisées. Les évolutions technologiques sont rapides, ainsi, le programme informatique, par intelligence artificielle remplace l’humain, qui a disparu sous les tensions sociales et démographiques. Ce livre nous conforte dans les décisions actuelles : n’est-il pas urgent de changer de paradigme avant que le futur ne le fasse pour nous ?
Dans mon dernier article, j’ai expliqué qu’une des solutions avancées par les pouvoirs publics pour répondre au manque de médecins et à l’inégalité de la répartition d’accès aux soins, serait la création d’un nouveau métier : IPA, Infirmière en Pratique Avancée. Beaucoup sont contre. En effet, à écouter les positions des médecins, cette activité serait toujours et encore un transfert de compétences sans revalorisation financière et surtout nous manquons de médecins, mais aussi d’IDE, pourquoi leur donner des missions supplémentaires ? Ce n’est pas l’avis de l’Etat qui a donc inclus les IPA au Code de Santé Publique, dans une démarche d’attractivité des métiers. Je me suis donc mise à la recherche d’une IPA en activité libérale pour pourvoir l’interroger.
Dans un premier temps, vous devez savoir qu’en tant qu’IDEL il sera difficile pour vous d’accéder à ce genre de formation universitaire. Tout simplement car elle nécessite un investissement 100% en formation initiale, compromettant toute autre activité. Ainsi, vous n’aurez plus de revenus. Certaines facultés proposeraient le cursus en complément d’une activité professionnelle, cependant la formation est très dense. Pour devenir IPA, vous devez intégrer une faculté, sur dossier, avec un projet défini (qui se réalisera ou non), à l’aide d’une VAE ou non : clinicienne, master de santé publique … La première année est un tronc commun, la deuxième sera une spécialisation. Nous parlerons ici de mentions :
- Mention 1 = pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires (AVC, artériopathies, cardiopathies, diabète, IRC, Alzheimer, parkinson, épilepsie).
- Mention 2 = oncologie et hémato-onco.
- Mention 3 = maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.
- Mention 4 = psychiatrie et santé mentale.
- Mention 5 = urgences (cette dernière mention créé des tensions avec les IADEs qui revendiquent le droit d’être intégrées aux IPA de plein droit sans perdre leur spécialité)
Les missions générales de l’IPA libérale sont précisées sur ameli.fr.
L’infirmier en pratique avancée (IPA) participe notamment en ville à la prise en charge globale des patients atteints de maladies chroniques dont le suivi lui a été confié par un médecin. Pour cela, l’IPA dispose de compétences élargies par rapport à celles de l’infirmier.
Destiné à répondre aux enjeux qui pèsent sur notre système de santé (vieillissement de la population, augmentation du nombre de malades chroniques, virage ambulatoire …), ce métier d’infirmier en pratique avancée contribue ainsi :
- au soutien des médecins dans la prise en charge de patients atteints de pathologies ciblées ;
- à l’amélioration de l’accès aux soins notamment dans les territoires sous-denses en médecins ;
- à l’amélioration de la qualité des parcours des patients grâce à une coordination renforcée entre les professionnels.
Chaque année 700 IPA sortent diplômées des facultés (depuis 2019, on en comptera 5000 ville-hôpital en 2024). J’ai souhaité interroger Léa, infirmière IPA mention 1, qui exerce en libéral :
Quel est ton statut, quelles sont tes missions ?
« Je suis IPA libérale exclusive. Il est théoriquement possible de s’installer IDEL et IPAL, malheureusement un problème d’installation avec l’ONI m’a empêchée de pratiquer ainsi. Mes missions dépendent exclusivement à l’heure actuelle des médecins. Ils m’envoient des cas très complexes chez des personnes âgées, fragiles, démentes, précaires et minoritaires ; de l’aide aux aidants, de la gestion de parcours, j’exerce aussi de l’ETP, des accompagnements au changement. Il existe une vraie lourdeur administrative car je joue plusieurs rôles : remplissage des dossiers MDPH, conseil général, aménagement de l’habitat … Ma tâche est d’assurer une réelle coordination entre tous les intervenants et de la gestion logistique. Je travaille en collaboration avec les IDEL.
J’ai également le droit de prescription. Ce droit s’étend beaucoup plus que la liste des IDEL soumises à quelques LPPR, en terme d’aménagement du domicile, je peux prescrire des coussins ou botte de décharge sur des plaies en retard de cicatrisation par exemple, un renouvellement de traitement …
Je travaille beaucoup à domicile, la part sociale et administrative est assez chronophage. Je peux également travailler du cabinet, où j’y exerce la plupart du temps des séances d’éducation thérapeutique. »
Ameli nous précise ceci = L’IPA dispose de compétences élargies par rapport à celles de l’infirmier.
Vous pouvez notamment :
- conduire un entretien et réaliser l’examen clinique ;
- réaliser des actes techniques sans prescription médicale et en interpréter les résultats pour les patients dont vous assurez le suivi (arrêté du 18 juillet 2018 – annexe 1 modifiée par l’arrêté du 11 mars 2022) ;
- demander des actes de suivi et de prévention pour les pathologies dont vous assurez le suivi (arrêté du 18 juillet 2018 – annexe 2 modifiée par l’arrêté du 11 mars 2022) ;
- prescrire, pour les pathologies dont vous assurez le suivi, des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire, des dispositifs médicaux (arrêté du 18 juillet 2018 – annexe 3 modifiée par l’arrêté du 11 mars 2022) ou des examens de biologie (arrêté du 18 juillet 2018 – annexe 4 modifiée par l’arrêté du 11 mars 2022) ;
- renouveler, en les adaptant si besoin, des prescriptions médicales pour les pathologies dont vous assurez le suivi (arrêté du 18 juillet 2018 – annexe 5 modifiée par l’arrêté du 11 mars 2022).
Vos domaines d’intervention et vos activités sont définis dans le Code de la Santé Publique.
Vous réalisez également une activité transversale de coordination et de concertation avec l’équipe de soins, indispensables pour la prise en charge des patients.
Vous pouvez être amenés aussi à réaliser des actions d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles comme des études et travaux de recherche en santé publique.
Comment t’es-tu fait connaître des médecins avec qui tu travailles ?
« A l’origine j’avais un projet pour entrer en fac, qui ne s’est pas réalisé, la faute à « la vie »… Puis, lorsque j’ai été diplômée, le covid a fait son apparition, j’ai donc beaucoup œuvré dans les centres de vaccinations, j’ai discuté, accompagné, et me suis fait connaître au sein de la CPTS. Nous avons beaucoup de projets dont le PREP (Prévention de la Prohylaxie au HIV, santé sexuelle). LA CPTS c’est LA solution pour l’exercice coordonné, je m’y suis donc naturellement intéressée. »
Note : le projet de PLFSS 2023 souhaite autoriser la consultation des IPA en premier recours. Un patient pourrait donc aller consulter une IPA sans l’aval du médecin, reste à connaître le cadre exact et les rémunérations liées.
Il s’agit d’un amendement adopté, une expérimentation sur 3 ans dans quelques régions : l’accès direct des IPA qui pourront prodiguer des soins sans prescription médicale sur des pathologies bénignes dans le cas d’un exercice coordonné. Il faudra donc considérer deux types d’IPA : les IPA praticiennes et les IPA spécialisées.
A quelle fréquence vois-tu les patients pris en charge ?
« En général, l’intérêt des soins primaires est de garder le lien, surtout en face de patients présentant des troubles cognitifs. La fréquence des rendez-vous est donc essentielle jusqu’à ce que tous les problèmes soient résolus et une équipe pluridisciplinaire efficace mise en place. Je m’y rends donc en général une fois par mois, ou plus si cela le nécessite. »
Quelle est ta rémunération ? A l’acte ?
« Non, nous sommes rémunérés au forfait trimestriel, environ 32 euros (avenant 9). Il est donc certes difficile au départ de pouvoir être rémunéré de cette activité, puisque les 32 euros sont trimestriels et non à chaque passage. »
Comment factures-tu tes actes à la CPAM ?
« De la même manière qu’une IDEL, j’ai une carte CPS, un lecteur et un logiciel métier.
Nous avons donc comme tout indépendant des charges Carpimko, Urssaf, des charges, une 2035 à remplir …
Il existe des aides à l’installation en fonction de chaque zone. »
Quel est ton projet ? Es-tu favorable à la loi PLFSS 2023 ?
« Mon projet à court terme est de travailler encore plus en exercice coordonné au sein d’une maison de santé par exemple avec des IDE Azalée, des psychologues …
Personnellement, en ce qui concerne une autorisation en soins de premier recours par l’IPA libéral, je n’y suis pas forcément favorable. Bien évidemment mes collègues IPA urgence le sont ! C’est leur spécialité. Mais il me semble qu’il est dommage d’emboliser certains métiers déjà en souffrance. On compte de moins en moins de soignants et on souhaite toujours leur attribuer plus de tâches. Il y a une réelle crise des métiers chez les soignants, que peu de pouvoirs publics voient : la perte de sens de leur métier. Les IFSI ne font pas le plein.
Par ailleurs, nous constatons un véritable épuisement professionnel au sein des équipes hospitalières, en ville, est ce que c’est une solution viable sur plusieurs années ? »
Sources :
https://sante.univ-tlse3.fr/infirmier-pratique-avancee
Elargie que fait t on de la premiere vague de reforme des annees 90 ou on as formés des cliniciennes hors pairs on les jette aux oubliettes tout comme la formation qui au bour de 5 ans a ete mutilee pour faire du nombre et de l ouvriere a prescription ah j oubliais statisticienne egalement parce sue remplir des cases ça a l h actuelle on sait faire !!! Les ipa ne sont pas la solution en revanche revenir a des etudes bien plys clinique serais judicieux la soe y en as marre et on finiras comme les spe en medecine inaccessibles la hierarchisation des taches en santé est delétere et tout le monde le sait plus le patient vois de spe plus la prise en charge est mauvaise car un enorme manque de coordination entre pro c est quand meme malheureux d avoir autant de talent et d en faire n importe quoi